Zarejestrowano:

WÓJT GMINY EŁK
ul. T. Kościuszki 28A
19-300 Ełk 

Ełk, dnia………………….

WNIOSKODAWCA:

……………………………………..                                                 
nazwisko

…………………………………….
imię/imiona

……………………………………..
adres/ulica, nr domu/

……………………………………..
miejscowość/kod/

tel. kontaktowy……………………..	
                                                                                        
WÓJT GMINY EŁK

WNIOSEK

Zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (t. j. Dz. U. z 2020r., poz. 293) proszę o wydanie wypisu*, wyrysu* z:
- miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego* 
- Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy Ełk*

dla nieruchomości położonej w obrębie ……………………………….., gmina Ełk (nazwa obrębu) oznaczonej nr geod.  …………………  (numer działki).

………………………………..                                                                                                                                                      (czytelny podpis) 

* - niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna dot. wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego bądź Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy Ełk	
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorem danych jest Wójt Gminy Ełk	
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	ul. T. Kościuszki 28A 19-300 Ełk,
Tel. 87/619 45 50, e-mail: ug@elk.gmina.pl	
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Administrator – Wójt Gminy Ełk wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się poprzez e-mail: iod@elk.gmina.pl
Z inspektorem Ochrony Danych można skontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.	
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego  działki / działek, na podstawie ustawy z dnia 27 kwietnia 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)	
ODBIORCY DANYCH	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będzie Wójt Gminy Ełk
Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
	
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres przewidziany w instrukcji kancelaryjnej, stanowiącej załącznik nr 1 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 20111 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.	
PRAWA PODMIOTÓW DANCYH	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania.	
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	W przypadku gdy uzna Pan/Pani iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia 
o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa 
	
INFORMACJA 
O DOWOLNOŚCI BĄDŹ OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, 
a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wydania zaświadczenia