................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Gminy w Ełku 
ul. Armii Krajowej 3

WNIOSEK O NABYCIE DZIAŁKI W TRYBIE BEZPRZETARGOWYM 

	Jako właściciel /-użytkownik wieczysty/* nieruchomości położonej przy ulicy ................................................. w .................................... zainteresowany jestem nabyciem        w trybie bez przetargowym gruntu przylegającego do ww. nieruchomości, oznaczonego na załączonej mapce kolorem .................................., o powierzchni ....................... m2.
	Nabycie tego gruntu polepszy warunki zagospodarowania mojej nieruchomości, gdyż zamierzam na tym gruncie ........................................................................................................... .......................................................................................................................................................
	Dotychczas ww. grunt dzierżawiłem /-nie dzierżawiłem* na podstawie umowy nr ............................... z dnia ......................... od ....................... do ........................... .

.....................................................
         (podpis wnioskodawcy)

* - niepotrzebne skreślić

Załączniki :
- mapa sytuacyjna