Nazwisko, imię (firma)......................................		.........., dnia....................................
............................................................................
adres..................................................................
...........................................................................
telefon................................................................

								WÓJT GMINY EŁK
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na organizację imprezy masowej na terenie Gminy Ełk
1.	Pełna nazwa organizatora imprezy: 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres: ..........................................................................................................................................     
	tel. .......................................................... fax ...................................................................	

2.	Miejsce realizacji imprezy: *
•	obiekt zamknięty
•	teren zamknięty
•	teren otwarty
Adres: ...........................................................................................................................................
3.	Pełna nazwa zarządcy lub właściciela obiektu lub terenu organizacji imprezy:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Charakter imprezy (sportowa, artystyczna lub rozrywkowa): formy, metody jej organizacji
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

5.	Osoba odpowiedzialna za organizację całości imprezy:
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
	tel. .......................................................... fax ....................................................................
	kontakt w czasie imprezy,  tel ..........................................................................................
	Pesel .............................................
6.	Osoba odpowiedzialna za bezpieczeństwo uczestników imprezy:
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Adres zamieszkania ......................................................................................................................
	tel. .......................................................... fax ....................................................................
	kontakt w czasie imprezy,  tel ..........................................................................................
	Pesel .............................................
7.	Planowany termin realizacji imprezy (w przypadku imprezy jednorazowej) 
data .................................... godziny (w przypadku obiektu lub terenu zamkniętego godzina udostępnienia dla publiczności) ....................................
8.	Planowana jednorazowa ilość uczestników: ......................................................................

11. Zakres asortymentowy i formy funkcjonowania stałych elementów imprezy, o których mowa w pkt. 9 ..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
12.	Inne uwagi organizatora:  ...................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13.	Załączniki sztuk: ....................................

.................................................................
             podpis organizatora

* właściwe zakreślić